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例：山田

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例：太郎

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例：やまだ

ふりがな（めい）*

例：たろう

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例：25

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保護者名（姓）

例：山田

※18歳未満の方のみ

保護者名（名）

例：花子

ご希望のコース（複数選択可）*

美髪ミニマム

美髪アドバンス

美髪インフィニティ

メソセラピー

外用剤処方

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性別*

女性その他

自宅住所*

例：東京都中央区日本橋 2-2-8
東京風月堂日本橋ビル9F

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メールアドレス*

例：miyata.medical.clinic@gmail.com

携帯電話番号（連絡可能）*

例：00-0000-0000

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医療関連情報

今回の脱毛症は初めてですか？*

はいいいえ

今回の病気になったのは
いつ頃からですか？*

病状について詳しく教えてください。*

当院受診前に医療機関またはエステ等で
施術を受けましたか？*

はいいいえ

（はいと答えた方）内容を教えてください*

薬のアレルギーはありますか？*

はいいいえ

（はいと答えた方）内容を教えてください*

常用しているお薬またはサプリメントは
ありますか？*

はいいいえ

（はいと答えた方）内容を教えてください*

授乳または妊娠の可能性はありますか？

はいいいえ

上記の質問で13.その他を選んだ方は以下にメッセージをお願いします。

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FAGA/FPHL/女性の薄毛の相談と治療は保険適応外となる事を周知して受診します。診察の結果、円形脱毛症やびまん性脱毛症等の別の脱毛症の場合は治療方針が異なるため、
治療方針については別途相談となります。プライバシーポリシーに同意します。

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